Руководителю Управления  
Роспотребнадзора        
по Республике Татарстан (Татарстан)
М.А.Патяшиной

Заявление
о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии санитарным правилам
проектной документации

Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

предпринимателя		
Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпри-

нимателя)		

Индивидуальный номер налогоплательщика		
Основной государственный регистрационный номер		
Наименование проектной документации		
Наименование и адрес места нахождения разработчика проектной документации		
	
К заявлению прилагаются следующие документы		

Заявитель:		
	(должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), печать (в случае, если имеется))	

Заполняется уполномоченным должностным лицом Роспотребнадзора (территориального органа Роспотребнадзора)

Заявление принято	«		»		20		 г., зарегистрировано в журнале
	
под №		

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность сотрудника, принявшего заявление)